Meer zorg, minder mensen
“Er is steeds meer aandacht voor preventie en het belang van het sociaal domein in gezondheid en zorg, ook op dit discours worden die vaak genoemd. Een paar jaar geleden hoorde ik dat niet in deze gezelschappen. Dat is echt een verschuiving,” zegt Mierau aan het begin van zijn actualiteitencollege. Dat is positief, want de uitdagingen in zorg en gezondheid zijn enorm, zo wordt duidelijk uit zijn betoog. Hij toont een animatie van de opbouw van de bevolking in Nederland, waaruit helder blijkt dat de transitie van “zorg door babyboomers naar zorg voor babyboomers” is ingezet. “We moeten steeds meer zorg leveren met minder mensen en minder mantelzorgers. Aan mensen die meerdere klachten hebben. Dat is een ingewikkelde uitdaging, die je in samenhang en in de keten moet aangaan. Het betekent een wezenlijke verandering voor het zorgsysteem.”

Ziekmakende omgeving
Daarnaast wordt de maatschappij ongezonder. “Er zijn grote verschillen in sociaaleconomische status, met een verschil in gezonde levensverwachting van 14 jaar. En dat in een land met inkomensondersteuning en algemene toegang tot zorg! Artsen vertellen mij dat patiënten niet komen omdat ze ziek zijn, maar omdat ze in een ziekmakende omgeving wonen. We lappen ze op en ze gaan terug naar dezelfde situatie.” Uit een grafiek die hij laat zien, blijkt dat de zorg een aandeel heeft van slechts 11% in onze totale gezondheid. Het overgrote deel, de meest bepalende factoren voor gezondheid, zijn omgeving, leefstijl en genetische aanleg. Het lijkt dus logisch om daar meer geld aan te besteden, maar dat gebeurt niet. “Het voorkomen van ziekte krijgt wel veel aandacht, maar we vinden het in Nederland lastig om dit te realiseren. Terwijl er best goede voorbeelden zijn waar dit is gelukt. Bijvoorbeeld in de aanpak van de tabaksindustrie, waardoor de sterfte aan longkanker sterk is afgenomen.”

Lobby
De tabaksindustrie kon jarenlang dankzij een sterke lobby met haar praktijken doorgaan en hetzelfde patroon zie je nu in de voedingsindustrie, zegt hij: “Er worden dezelfde argumenten gebruikt, van eerst ontkennen dat het schadelijk is, daarna dat het een individuele keuze is van mensen, tot zeggen dat deze industrie voor veel werkgelegenheid zorgt.” De voedingsindustrie is daar tot nu toe succesvol in: de suikertax ging niet door. Geld is het probleem niet voor succesvolle preventie, zegt Mierau: “Stoppen met roken is niet duur, kinderen op school water geven in plaats van cola is niet duur. Al die maatregelen vragen politieke lef, geen geld. Het probleem is dat niemand zich verantwoordelijk voelt voor de volksgezondheid.” De overheid zou meer de regie moeten nemen, met een wettelijke plicht om gezondheidsachterstanden terug te dringen, zoals hij en Brigit Toebes in een artikel in het tijdschrift voor gezondheidswetenschappen bepleiten en de Raad Volksgezondheid & Samenleving adviseert, zegt hij. De Tweede Kamer is het hiermee eens, een kamermotie met deze strekking werd in 2021 aangenomen.

“Luchtkwaliteit in scholen, de kwaliteit van sociale woningbouw, het voedingsaanbod op plekken waar veel kinderen komen, het feit dat supermarkten in arme wijken vooral ongezonde voeding in de aanbieding hebben… het zijn allemaal risicofactoren waar de overheid iets aan kan doen.” Zelfs het feit dat mensen niet genoeg geld hebben om gezonde voeding te kopen: “Is een lage bijstandsuitkering eigenlijk wel kosteneffectief gezien de negatieve effecten die armoede heeft? Armoede is een politieke keuze in Nederland.”

Gezondheidsdoelen
Hoe komt er meer aandacht voor effectieve preventie, met een gezondere bevolking als resultaat? “Door gezondheidsdoelen te stellen maken we het concreter. We hebben doelen op allerlei gebied, van klimaat tot begroting. En werken gezamenlijk aan het bereiken daarvan. Waarom doen we dat niet voor gezondheid?” Het is een aanbeveling van het "Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten" dat Nederland ondertekend heeft, om streefwaarden vast te stellen en de resultaten daarvan te meten. “En dan niet met een inspanningsverplichting, want dat is te vrijblijvend, maar op basis van uitkomsten.” Doelen met een inspanningsverplichting leveren nu onvoldoende op, zegt hij. Hij geeft het voorbeeld van de daily mile die schoolkinderen elke dag lopen, maar waarlangs de route de voedingsindustrie reclame neer kan zetten voor ongezonde voeding. “Als je wordt afgerekend op uitkomsten, dan ga je het gesprek met de industrie wel aan,” verwacht Mierau.

Stap voor stap
Welke rol speelt de zorg hierin? Mierau pleit voor een uitbreiding van de zorgplicht naar een gezondheidsplicht. “Ten eerste hebben ziekenhuizen veel kennis, die ze veel meer mogen uitdragen. Daarnaast is dit iets dat geen enkele partij alleen kan doen. Dit kan alleen gezamenlijk en ik denk dat de regionale gezondheidslandschappen heel geschikt zijn om hiermee te oefenen. Het begint ermee dat je met elkaar afspreekt wat je in de regio wilt bereiken, met gezondheid als uitgangspunt. En dat dan stap voor stap gaat doen. Zo groeien we langzamerhand naar het nieuwe narratief, waarbij gezondheid centraal staat.” Hij vertelt over een artikel van Bertens en Vonk, over de ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg van 1850 tot nu: “Daaruit blijkt dat het altijd al moeilijk was om politieke consensus te krijgen. Het systeem veranderde incrementeel en werd vaak achteraf wettelijk bevestigd. Wat eerder tijdens dit discours werd verteld zie je daarin terug: Nederland is groot in het doen van systeemveranderingen zonder een stelselwijziging.”

"De maatschappij wordt ongezonder. Stel daarom gezondheidsdoelen!"